Полис ДМС: зачем он нужен и как его оформить

В нашей стране все граждане имеют медицинскую страховку. В случае заболевания они могут обратиться в государственную поликлинику по месту жительства или вызвать врача на дом. Им будет оказана необходимая медицинская помощь. Взносы в Фонд обязательного медицинского страхования за работающих граждан делают их работодатели. Индивидуальные предприниматели вносят платежи в ФОМС за себя сами. Детям, безработным и пенсионерам полисы ОМС оплачивает государство.

Нужно ли россиянам дополнительное медицинское страхование? Что оно может дать?

Оплатив полис ДМС, человек поучает возможность бесплатного лечения в частных клиниках. Эти лечебные учреждения, как правило, оснащены более современным оборудованием (по сравнению с государственными учреждениями). Прием пациентов в них ведется в более комфортных условиях. В частных клиниках нет очередей на прием к специалистам. По наблюдению многих пациентов, в платных клиниках к ним относятся более внимательно, чем в государственных.

В нашей статье мы рассмотрим:

  • как оформить полис ДМС;
  • сколько стоят услуги страховых компаний;
  • как получить выплату при наступлении страхового случая;
  • может ли страховщик отказать клиенту в оплате лечения.

Как оформить полис ДМС

Дополнительное медицинское страхование — это финансовая услуга, которую оказывают специализированные компании. Клиент организации платит страховщику так называемую страховую премию. Если в период действия договора ему потребуется медицинская помощь, то он может обратиться за лечением в частную клинику. Страховая компания сама оплатит счет за своего клиента. Если страхового случая не произойдет и медицинской помощи не потребуется, то полученная премия перейдет в доход компании (клиенту она не возвращается).

Сколько стоит полис ДМС и от чего зависит его цена? Размер страховой премии зависит, например, от возраста застрахованного. Чем старше человек, тем хуже обстоят у него дела со здоровьем, и тем сильнее он нуждается в помощи со стороны врачей.

оформление дмс

В качестве примера приведем стоимость полиса ДМС «Доктор РЕСО» компании «РЕСО-Гарантия». На сайте этой организации размещен калькулятор стоимости ее услуг. Согласно расчетам сервиса, минимальная стоимость дополнительного медицинского страхования для жителя Москвы трудоспособного возраста (от 18 до 59 лет) составляет 35 700 рублей за год. А вот для москвичей в возрасте от 60 до 69 лет стоимость аналогичного полиса возрастает уже до 57 120 рублей.

Зависит размер страховой премии и от региона проживания клиента. Например, минимальная стоимость ДМС для жителя Новосибирска в возрасте от 18 до 59 лет ниже, чем в столице. Она составляет 28 500 рублей. Связано это со стоимостью медицинских услуг в том или ином регионе.

Размер страховой премии зависит и от уровня клиники, в которой предполагает лечиться клиент компании. Если человека устраивает уровень обслуживания в медицинских учреждениях I (самого низшего) уровня, то стоимость полиса для него будет минимальной. Как мы уже сказали, для клиента «РЕСО-Гарантия», проживающего в Москве, это 35 700 рублей в год. При обслуживании в клиниках III уровня стоимость полиса возрастает в 3 раза (до 115 700 рублей).

При этом калькулятор, размещенный на сайте страховой компании, показывает лишь предварительные ориентировочные расчеты. Окончательная стоимость будет определяться индивидуально для каждого клиента. Чем чаще человек болеет и чем чаще он обращается за медицинской помощью, тем выше будет для него размер страховой премии.

Перед покупкой полиса гражданину нужно будет заполнить специальную анкету. В ней следует указать:

  • стоит ли он в настоящий момент на учете в диспансере;
  • имеет ли инвалидность;
  • приходилось ли ему в последние годы вызывать скорую помощь;
  • есть ли у него заболевания: аллергия, астма, гипертония, стенокардия и т. д. (полный перечень насчитывает несколько десятков болезней);
  • есть ли у него врожденные пороки органов и систем.

Если при заключении договора человек скроет от страховой компании наличие у него заболеваний, то заключенный с ним договор может быть признан недействительным. В этом случае страхователь не будет обязан оплачивать лечение своего клиента в частной клинике.

Если в период действия договора степень риска попадания клиента в больницу возрастет, то он должен уведомить об этом страхователя. Страховая компания в этом случае вправе потребовать увеличения размера страховой премии пропорционально увеличению степени риска. Если клиент откажется от выплаты дополнительной премии страховщику, то договор с ним может быть расторгнут.

Иными словами: если в период действия договора у застрахованного человека будет обнаружено какое-либо серьезное заболевание, то, стоимость его полиса, возможно, будет увеличена.

В большинстве случаев оформить полис дополнительного медицинского страхования можно в режиме онлайн. Наиболее интересные программы российских страховщиков вы найдете на этой странице.

Как выплачивается страховая сумма

После оформления полиса ДМС человеку выдается список частных клиник, в которых он может обслуживаться бесплатно.

При заболевании застрахованный человек должен сначала обратиться к диспетчеру страховой компании и рассказать ему о своих симптомах. Сотрудник подберет для клиента клинику, в которую тот сможет обратиться за помощью.

В некоторых случаях гражданин может обратиться напрямую в то лечебное учреждение из предоставленного списка, которое ему больше нравится. Эта возможность должна быть прописана в договоре и правилах страхования. Подобная услуга, как правило, стоит дороже. Когда диспетчеры страховых компаний направляют своего клиента в то или иное лечебное учреждение, то они, скорее всего, выбирают наиболее выгодный для себя вариант.

полис дмс

После прохождения необходимых процедур медицинская компания должна выставить своему пациенту счет. Этот счет человек направляет в страховую компанию. Страховщик обязан перевести деньги лечебному учреждению в течение 15 дней с момента получения подобного документа.

Застрахованный человек, как правило, имеет возможность обращаться за медицинской помощью только в клиники своего региона. Как быть, если заболевание или травма настигли его в поездке? В этом случае страховая компания должна подобрать своему клиенту клинику аналогичного профиля и аналогичной ценовой категории в другом регионе. При этом выбор осуществляется из тех учреждений, которые сотрудничают со страхователем в данном субъекте Российской Федерации.

Человеку будет оказываться бесплатная медицинская помощь в другом регионе до тех пор, пока не возникнет возможность его транспортировки в клинику, указанную в договоре. Если медицинских противопоказаний для транспортировки в другой регион нет, но человек от нее отказывается, то с этого момента страховая компания прекращает оплату его лечения в другой клинике.

Размер страховой суммы, которая предназначена для оплаты медицинских услуг, также ограничендоговором. Если для оплаты выставленного счета страховой суммы недостаточно клиент может обратиться в компанию и увеличить размер максимальных выплат с соответствующим увеличением страховой премии. Если человек не желает доплачивать за полис ДМС, то он должен будет оплатить остаток по счету, выставленному клиникой, самостоятельно.

В каких случаях в страховой выплате может быть отказано

Следует иметь в виду, что в определенных случаях после прохождения клиентом платного лечения страховая компания может отказать в оплате выставленного ему счета. Это может произойти, если:

  • застрахованный сообщил неполные или недостоверные сведения о состоянии своего здоровья;
  • лечение осуществлялось в клиниках, не предусмотренных договором;
  • человек получил медицинскую услугу, не включенную в договор, либо если эта услуга не была назначена врачом, и гражданин получил ее по своему желанию;
  • заболевание, от которого лечился клиент, появилось у него до заключения договора со страховой компанией;
  • пациент не соблюдал рекомендации лечащего врача;
  • травмы клиентом были получены в состоянии алкогольного или наркотического опьянения;
  • застрахованный гражданин управлял транспортным средством под воздействием средств, ухудшающих внимание и реакцию, или если он передал управление автомобилем нетрезвому человеку;
  • повреждения гражданин нанес себе сам;
  • полученная травма связана с нахождением застрахованного на территории ведения боевых действий, с террористическим актом, уличными беспорядками и т. п.

Итого

Услуга дополнительного медицинского страхования интересна тем, что застрахованный человек будет получать медицинскую помощь в более комфортных условиях, которые предоставляют частные клиники. Уровень оказания медицинских услуг в таких учреждениях также зачастую выше, чем в государственных.

При этом гражданин заплатит в виде страховой премии заплатит денег в несколько раз меньше, чем реальная стоимость полученных им услуг.

В то же время следует иметь в виду:

  • Если человеку не придется обращаться за медицинской помощью, то заплаченные страховой компании деньги ему возвращены не будут.
  • Общая стоимость услуг, которую возместит страхователь, ограничена.
  • Если человек получит травмы или заболевания в результате экстраординарных событий(например, террористического акта), то страховая компания не оплатит его лечение.

Подобрать выгодную программу дополнительного медицинского страхования вы можете на этой странице

.

moneyzz.ru
Рубрика: 
Советы, инструкции и пошаговые руководства

Комментарии

Ограниченный HTML

  • Допустимые HTML-теги: <a href hreflang> <em> <strong> <cite> <blockquote cite> <code> <ul type> <ol start type> <li> <dl> <dt> <dd> <h2 id> <h3 id> <h4 id> <h5 id> <h6 id>
  • Строки и абзацы переносятся автоматически.
  • Адреса веб-страниц и email-адреса преобразовываются в ссылки автоматически.